Образец публикации: Форма заявки пациента «Ищу помощь»

📋 ЗАЯВКА ПАЦИЕНТА В АГРЕГАТОРЕ «ОНКОКЛУБ»

1️⃣ РАЗДЕЛ «КТО ОБРАЩАЕТСЯ»

О пациенте

О заявителе (кто заполняет форму)

⚠️ Особые обстоятельства

• ✅ Пациент находится в тяжелом состоянии (слабость, требуется помощь при перемещении)
• ✅ Пациент проходит курс химиотерапии (2-я линия, 3-й цикл)
• ⬜ Пациент в паллиативном состоянии
• ⬜ Пациент — ребенок (до 18 лет)
• ⬜ Пациент маломобильный (использует коляску/ходунки)
• ✅ У пациента есть сопровождающий, который поедет с ним в клинику

2️⃣ РАЗДЕЛ «ЧТО НУЖНО» (СЦЕНАРИЙ ЗАПРОСА)

Основной запрос (можно выбрать несколько)

• ✅ 🔍 Нужна диагностика (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, анализы)
• ✅ 👨‍⚕️ Нужна консультация специалиста (второе мнение)
• ⬜ 🤝 Нужна поддержка (психолог, юрист, волонтер)
• ⬜ 🧬 Интересует клиническое исследование
• ⬜ ❤️ Нужна благотворительная помощь
• ⬜ 💬 Хочу поделиться опытом / найти таких же

Детализация запроса

Что именно нужно в диагностике?

• ✅ МРТ головного мозга с контрастом
• ✅ ПЭТ-КТ всего тела
• ⬜ КТ органов грудной клетки
• ⬜ Лабораторные анализы (онкомаркеры)
• ⬜ Гистологическое исследование / ИГХ
• ⬜ Молекулярно-генетический тест
• ⬜ Другое: _______________

Что именно нужно в консультациях?

• ✅ Второе мнение по диагнозу и плану лечения
• ⬜ Консультация онкохирурга
• ⬜ Консультация химиотерапевта
• ⬜ Консультация радиотерапевта
• ⬜ Консультация психоонколога
• ⬜ Консультация альголога (лечение боли)
• ⬜ Консультация онконутрициолога

Комментарий пациента (свободная форма)

«У мамы 3 месяца назад обнаружили глиобластому правой лобной доли (G40 по ВОЗ). Прошли операцию в НМИЦ им. Блохина, сейчас идет химиолучевая терапия (темозоломид + лучевая). На последнем МРТ 2 недели назад врач сказал, что "есть подозрение на прогрессирование в зоне операции". Нам нужно срочно сделать контрольное МРТ с контрастом на хорошем аппарате и получить ПЭТ-КТ, чтобы понять, что происходит. В нашей поликлинике очередь на МРТ — 3 недели, это слишком долго. Также хотим получить второе мнение у независимого онкорадиолога по снимкам.»

3️⃣ РАЗДЕЛ «МЕДИЦИНСКИЙ КОНТЕКСТ»

Диагноз

Молекулярный профиль (если известен)

• ✅ IDH-статус: wildtype (не мутирован)
• ✅ MGMT-статус: метилирован (прогноз лучше, отвечает на темозоломид)
• ⬜ 1p/19q ко-делеция: не исследовалась
• ⬜ ATRX: не исследовался
• ⬜ TERT-промотор: не исследовался
• ⬜ EGFR-амплификация: не исследовалась
• ⬜ Не знаю / не проводилось молекулярное тестирование

Текущее лечение

Предыдущее лечение

• ✅ Операция: 10.04.2026 — субтотальная резекция опухоли правой лобной доли (хирург — проф. Иванов И.И.)
• ⬜ Предыдущие линии химиотерапии: не было
• ⬜ Предыдущая лучевая терапия: не было
• ⬜ Таргетная терапия: не было
• ⬜ Иммунотерапия: не было

Сопутствующие заболевания

• ✅ Гипертоническая болезнь II ст. (контролируется, принимает лозартан 50 мг)
• ✅ Сахарный диабет 2 типа (компенсирован, метформин 1000 мг)
• ⬜ Ишемическая болезнь сердца
• ⬜ Хроническая болезнь почек
• ⬜ Аллергия на лекарственные препараты
• ⬜ Психиатрические заболевания
• ⬜ Другое: _______________

Импланты и устройства

• ⬜ Кардиостимулятор (МРТ-совместимый / несовместимый)
• ⬜ Инсулиновая помпа
• ⬜ Клипсы на сосудах головного мозга
• ⬜ Кохлеарный имплант
• ✅ Стоматологические импланты (титан, 2 шт., МРТ-совместимы)
• ⬜ Суставные протезы
• ⬜ Сосудистые стенты
• ⬜ Металлические осколки / инородные тела
• ⬜ Нет имплантов

4️⃣ РАЗДЕЛ «ПРИОРИТЕТ И СРОЧНОСТЬ»

Насколько срочно?

• 🔘 Критично срочно (в течение 24-48 часов) ← выбрано
• ⬜ Срочно (в течение 3-5 дней)
• ⬜ Планово (в течение 1-2 недель)
• ⬜ Не срочно (в течение месяца)

Почему такая срочность?

«Врач сказал, что при подтверждении прогрессирования нужно срочно менять схему лечения. Боимся упустить время. Мама плохо себя чувствует, усилились головные боли.»

Готовность к доплате за срочность

• ✅ Да, готовы доплатить за срочную запись (+3 000-5 000 ₽)
• ⬜ Только если есть бесплатные варианты по ОМС
• ⬜ Только в рамках благотворительной помощи

5️⃣ РАЗДЕЛ «ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ»

Как планируете оплачивать? (можно несколько вариантов)

• ✅ Платно (есть возможность)
• ✅ По ОМС (есть направление, но долгая очередь)
• ⬜ По ДМС (страховая компания: _______________)
• ⬜ По квоте ВМП (уже подана заявка / только планируем)
• ✅ Готовы рассмотреть благотворительную помощь
• ⬜ Нужна рассрочка / кредит

Бюджет (если платно)

Документы для ОМС/квоты (если применимо)

• ✅ Направление по форме 057/у-04 (есть на руках)
• ✅ Полис ОМС (действителен до 2029 г.)
• ✅ СНИЛС
• ✅ Паспорт
• ⬜ Выписка из медицинской карты
• ⬜ Заявление на квоту ВМП (подано, номер: _______________)

6️⃣ РАЗДЕЛ «ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПО ЛОКАЦИИ И ВРЕМЕНИ»

География

Удобное время для исследования

• ✅ Утро (08:00-12:00) — мама лучше себя чувствует утром
• ⬤ День (12:00-17:00)
• ✅ Вечер (17:00-22:00)
• ⬤ Выходные
• ⬤ Только в конкретные даты: _______________

Готовность к выезду в другой город

• ✅ Москва и МО
• ✅ Санкт-Петербург (если там лучше специалисты)
• ⬜ Другие федеральные центры (Нижний Новгород, Обнинск)
• ⬜ Только в своем городе

7️⃣ РАЗДЕЛ «ОСОБЫЕ ПОТРЕБНОСТИ»

Физические ограничения

• ✅ Нужна помощь при перемещении (слабость, шаткая походка)
• ✅ Нужна каталка в клинике
• ✅ Нужна доступная среда (пандусы, лифт, широкий туалет)
• ⬜ Нужна сопровождающая сиделка
• ⬜ Нужен переводчик (язык: _______________)

Психологические особенности

• ✅ Клаустрофобия (мама панически боится закрытых пространств)
• ⬜ Нужна седация / наркоз при исследовании
• ⬜ Пациент в состоянии сильной тревоги
• ⬜ Пациент отказывается от исследований (нужна мотивация)

Требования к клинике

• ✅ Обязательно наличие онкорадиолога в штате (не обычного рентгенолога)
• ✅ Обязательно томограф 3 Тесла
• ✅ Обязательно возможность срочной записи
• ⬜ Обязательно наличие анестезиолога
• ⬜ Обязательно возможность проведения под седацией
• ⬜ Обязательно наличие палаты дневного пребывания
• ⬜ Обязательно парковка рядом
• ⬜ Обязательно работа с благотворительными фондами

8️⃣ РАЗДЕЛ «ПРИКРЕПЛЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ»

Загруженные файлы

Комментарий к документам

«Загрузили все имеющиеся документы. Снимки МРТ от 20.06.2026 — на диске, оцифровали в DICOM. Врач сказал, что на них видно "подозрительное накопление контраста в зоне операции". Очень переживаем.»

9️⃣ РАЗДЕЛ «СОГЛАСИЯ И ЮРИДИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ»

Отметки о согласии

• ✅ Согласие на обработку персональных данных (ст. 9 152-ФЗ)
• ✅ Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (медицинские данные, ст. 10 152-ФЗ)
• ✅ Согласие на передачу данных клиникам-партнерам для организации услуги
• ✅ Согласие на передачу снимков врачам-экспертам для второго мнения
• ✅ Согласие на получение информационных SMS/Email от агрегатора
• ✅ Подтверждение достоверности предоставленной информации
• ✅ Ознакомление с дисклеймером: «Агрегатор предоставляет организационные услуги и не несет ответственности за качество медицинской помощи»

Согласие на передачу данных третьим лицам

🔐 ВНУТРЕННЯЯ МАРШРУТИЗАЦИЯ ЗАЯВКИ (заполняется системой)

Автоматическая классификация

Назначенные ответственные

План действий по заявке

1. ⬜ Связаться с заявителем в течение 2 часов (куратр Иванова О.С.)
2. ⬜ Проверить документы, уточнить детали у медицинского консультанта
3. ⬜ Подобрать 3-5 клиник с томографами 3 Тл, онкорадиологами, возможностью срочной записи
4. ⬜ Учесть клаустрофобию — предложить клиники с седацией или открытыми томографами
5. ⬜ Проверить возможность записи по ОМС (параллельно с платной)
6. ⬜ Организовать отправку DICOM на второе мнение в НМИЦ им. Герцена
7. ⬜ Предложить варианты благотворительной помощи (фонд «Вместе против рака»)
8. ⬜ Согласовать с пациентом итоговый план и стоимость
9. ⬜ Забронировать слоты, отправить подтверждения
10. ⬜ Организовать логистику (социальное такси / помощь при перемещении)

💬 ИСТОРИЯ КОММУНИКАЦИИ ПО ЗАЯВКЕ

04.07.2026, 14:32 — Система

Заявка создана, приоритет: высокий. Назначен куратор Иванова О.С.

04.07.2026, 14:45 — Куратор Иванова О.С.

Заявка принята в работу. Первичный анализ документов проведен. Требуется уточнение: есть ли у пациента актуальный анализ на креатинин и СКФ для контраста?

04.07.2026, 15:10 — Куратор → Пациент (WhatsApp)

Добрый день, Мария! Меня зовут Ольга, я куратор вашей заявки в ОнкоКлубе. Мы получили ваши документы, начинаем работу. Уточните, пожалуйста: есть ли у мамы свежий анализ крови на креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)? Это нужно для безопасного введения контраста при МРТ.

04.07.2026, 15:25 — Пациент → Куратор

Ольга, здравствуйте! Да, мы вчера сдавали, анализ прикрепила к заявке (файл «Анализ на креатинин и СКФ»). СКФ 68 мл/мин, врач сказал, что нормально.

04.07.2026, 15:40 — Куратор → Пациент

Отлично, спасибо! Вижу анализ, СКФ в норме, контраст можно вводить. Сейчас наш медицинский консультант изучит снимки и подберет клиники. Я свяжусь с вами в течение 2 часов с первыми предложениями. Если появятся вопросы — пишите сюда.

📊 СТАТУСЫ ЗАЯВКИ (жизненный цикл)

• ⬜ Новая (только что создана)
• ⬜ Принята в работу (назначен куратор)
• 🟢 В работе ← текущий статус
• ⬜ Ожидает уточнения от пациента
• ⬜ Подбор клиник (оператор обзванивает)
• ⬜ Предложения отправлены пациенту
• ⬜ Пациент выбрал вариант
• ⬜ Запись подтверждена клиникой
• ⬜ Исследование проведено
• ⬜ Результаты получены
• ⬜ Второе мнение готово
• ✅ Закрыта (успешно)
• ⬜ Закрыта (отменена пациентом)
• ⬜ Закрыта (не удалось организовать)

🎯 ПОДСКАЗКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (UX-элементы формы)

💡 Совет №1: Чем подробнее вы заполните анкету, тем точнее мы подберем клиники и врачей. Особенно важны разделы «Диагноз» и «Особые потребности».

💡 Совет №2: Вы можете сохранить черновик и вернуться к заполнению позже. Все данные сохраняются автоматически.

💡 Совет №3: Если вам сложно заполнить форму — нажмите кнопку «Позвоните мне», и наш оператор заполнит анкету со слов по телефону.

💡 Совет №4: Загрузка снимков в формате DICOM позволяет организовать второе мнение у экспертов федеральных центров. Если у вас только бумажное заключение — ничего страшного, мы поможем получить снимки в клинике.

💡 Совет №5: Все ваши данные защищены. Мы работаем в соответствии с 152-ФЗ и не передаем информацию третьим лицам без вашего согласия

📞 ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ

🔐 КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

💡 ВНУТРЕННИЕ МЕТРИКИ (для аналитики агрегатора)

📋 ИТОГОВАЯ СВОДКА ДЛЯ КУРАТОРА

1. Связаться с пациентом в течение 2 часов ✅ выполнено
2. Подобрать 3-5 клиник с учетом всех требований
3. Организовать срочную запись (в течение 24-48 часов)
4. Запустить процедуру второго мнения
5. Предложить варианты благотворительной помощи
6. Организовать логистику (социальное такси)

1. Собрать максимум медицинской информации для точного подбора клиник и врачей
2. Учесть особые потребности онкопациентов (слабость, клаустрофобия, импланты)
3. Понять финансовую ситуацию и предложить все варианты оплаты
4. Определить срочность и приоритизировать заявку
5. Обеспечить юридическую чистоту (согласия на обработку медданных)
6. Организовать внутреннюю маршрутизацию между куратором, медицинским консультантом и операторами
7. Дать пациенту ощущение заботы (подсказки, возможность сохранить черновик, звонок оператора)